Заявка онлайн

 Чтобы мы сразу могли дать Вам детальную консультацию, касающуюся Вашего состояния здоровья, пожалуйста заполните наш онлайн-формуляр:

Заявка онлайн

Большое спасибо за Ваш запрос! Мы обработаем его в течение одного рабочего дня.

Пол *

муж.

жен.

Ваш день рождения *

Имя, фамилия *

пожалуйста, напишите ваше имя

Email *

Пожалуйста, введите корректный E-mail!

Улица, номер дома *

Индекс, город *

Страна проживания *

Вам необходима помощь в получении визы? *Выбратьданет

Какие суставы у вас больны? *Выберите областьбедроколеностопа

Вам уже ставили ортопедический диагноз? *

Вы уже проходили курс ортопедического лечения?

Пожалуйста, опишите процедуры и результаты лечения как можно подробнее.

У вас имеются результаты обследования? Можно выбрать несколькодиагнозрентгенМРТультразвук

Каково общее состояние вашего здоровья?

Здесь Вы можете описать Ваши жалобы и симптомы. Есть ли у Вас хронические заболевания? Занимаетесь ли Вы профессионально каким-либо видом спорта? Связано ли Ваше заболевание с работой? У Вас в прошлом были травмы в результате аварии?

Дополнительные сведения или вопросы для клиники

Отправить мне копию